事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
77件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19D7083793230498
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
OPEストックの調剤の際、カルボカイン注2％のところ1％で、KCL注のところ塩化ナトリウム注で鑑査してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4352EB384D1B22A4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4時頃、吸引後痙攣出現し強くなるため指示確認するとホリゾン１Aの指示であったが、入院時に1/2A施行していたた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CF0BDA2681A553F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日までセフマゾン3回/日投薬されていたが、当日のセフマゾンがPIMSに投薬指示は反映されていなかった。日勤者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69594039EA9AE4C1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臨時処方で手術用プルゼニドと手術前マグコロールの処方があった。看護指示には当日：１５時に内服(1)があがってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BA2078FB055B3B4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時にエルネオパ１５００ｍｌに点滴交換施行した。外時速度は確認した。 巡回時は点滴の速度は確認したが秒数は合...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA03437BE9D19499E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1時にソルデムを交換し、40mL/ｈで合わせた。３時に確認へ行った際は時間通りに落ちていたが5時の巡視へ行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F3359B7993830F7
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
０時に点滴交換の際、シリンジポンプにて管理しているハンプをルートをクランプし、交換した。クランプをしたまま再開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47E06463F55EFFF3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
デュロテップパッチ8.4ｍｇを貼用中の患者。レスキューでオキノーム0.5％5ｍｇ、ボルタレン座薬で疼痛コントロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFA82347FB75F6F93
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
21時ー9時までインスピロンを装着している患者に対し、インスピロンネブライザーヒータの電源をつけ忘れた。4時の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCBC0D6E549587DD3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後よりコアテックを持続投与していた。手術室からつながってきた濃度は、注射器には、コアテック５ｍｇ＋生食４５ｍ...
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