事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
94件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE69680771B2302EE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師が胃ろうより内服薬を注入している患者。夕分の内服薬のうちマグラックスのみ与薬忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35F12302A2F68F81
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤変色。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96A41B1583321D03
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液ポンプを使用しソルデム３Ａ、ソルアセトＤを6時間ペースで末梢より持続点滴していたが、22時から12時間ペー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C5C78482C8FD95C
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＰＩのＷルートが手足、動脈ライン、挿管中の児を体交している時にＰＩルートがからみ引っ張られている所を発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H777FB707EFCB0BFF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
明日手術予定の患者であったが、発熱の為、準夜帯で中止決定。主治医が19：15に抗生剤点滴指示を２２時‐入力して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7095F1E8DB6ADE43
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴準備台に、袋から出されたビーフリードに患者確認用ラベルが貼られた状態で準備してあった。点滴の開通の有無を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC92FDC6B2E82FFDD
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時の巡視でIVH交換を行ない、左側臥位で睡眠中の状態で40ml/ｈで合わせた。３時の巡視で点滴を確認したとこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H883D2A8784263738
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤務の看護師が、空の薬袋を処分しようとしたところ、夕食後薬が一回分残っており配薬忘れが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3818552306CE30E5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はゾシン静注を10時、18時、2時の3回施行していた。夜勤の看護師は18時に施行したが、2時の施行を忘れ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5703DE914D7332E0
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２３時モニターを装着し隣の部屋の波形がでたため患者名・アラーム設定行った。翌日２時２０分ナース・ステーション内...
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