事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77C32367DFBF9338
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカーの損傷。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C49C719D985D47B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が外泊する際に、ステーション管理であったインスリンを渡したが、患者が自宅で注射しようとした際、残量が足りな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD253D518E8FF924F
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
ひきつけ様のけいれん発作認めたため、患者本人が病棟に電話。看護師が対応し、現在電話対応ではっきりとされているこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A98E1BE8A71CB87
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
持続的にAOOrate130の設定でペーシングをかけていたが、観察時にHR117となっておりペーシングがかかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6DF1496536B15A25
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
0:30頃、アラームが鳴ったため、訪室すると画面に「バックアップ換気をしました」と出た。当事者はアラームにどう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9DDFC634A64A5FB8
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PIルートからラシックス36mg・生食60mLを1.3mL/HとミルリーラK7.5mg・ヘパリンNa-N50単...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2A744017F26C106
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は他病棟に緊急入院後、翌日当病棟に転入した。内服薬の管理については転入後3日間内服管理状況をモニタリングし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10530833CAF46DB5
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
中心静脈カテーテルより、本体と持続側管点滴を輸液ポンプを使用して流していた。ナースコールで訪室すると持続側管点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93A55223E9F34890
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハンプをシリンジポンプで投与しており、0時に点滴交換があった。0時よりハンプの濃度と流量が変更であり、流量5....
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H155BBB3EC230F4A5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
1:20巡視時に輸液が1秒2滴程度の早さで落下しているのを発見する。ツインパル1500ml、ビタメジン1V、リ...