事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5626A9366109F22F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃がんにんて入院中の患者。意識レベル清明であり、入院前より内服薬自己管理していた。入院後も内服薬自己にて管理し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H167C5005C2876B65
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はインスリン注射を自己管理しており、食事量のスケールでインスリン注射を行っていた。食事量、インスリン注射の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006EAF8E35E9C6AF
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1日配薬のボックスから夕の薬を取り出す際に、間違えて朝の薬を取り出し内服した。内服確認をすると朝の薬がないため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H87E209F1CA22843D
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベを他スタッフが用意し、体重計の横に置いた。酸素ボンベなど必要物品が準備されたのを確認し、体重測定、ク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4804F978EFAAB5D9
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は貧血があり、鉄剤を内服していた。巡視の際に、その日の夕食後の内服状況の確認を行ったところ、薬剤の残数が合...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD0D48C0FF5E83D2
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素3Lで投与下の患者。NSコールあり、「酸素を見てほしい」と言われる。他看護師が対応し酸素が0.5Lになって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F0C84F3A0FD1A1A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患者様。朝の申し送りの時点ではSIMV8回であったが、日勤から長日勤への申し送り時にSIMV...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21BF4381418E28BB
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニター装着中の患者の波形が出ていないことに気付き確認する。患者はモニターを付けていたがセントラルモニタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCB2B3CE1762A55B1
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
看護師が1日分薬をセット後配薬し、自己にて内服していた患者。患者より夕食後に誤って朝食後の内服薬を飲んだと報告...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7992E3AC33244BD7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
PTA予定患者。DMあり内服コントロール中。内服自己管理。入院以前にメトグルコを毎食後に内服しており、入院翌日...