事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37FDBB577D88900A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師が使用した人工骨を医師が再びすぐに使用すると思い、一年目看護師が人工骨をニュートラルゾーンのトレーの中に置...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6DE93AD70CC45749
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往に糖尿病があり、入院前よりインスリン自己注射をしていた患者。今回、膵嚢胞に対して加療目的にて入院。現在、ド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB6ECE5DA5745398C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
みぎ腎結石のため、経皮的腎結石砕石術施行。手術後、順調に経過し、食事摂取開始され点滴抜針となった。抜針後、翌日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CEF0ACCB78DA97D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はもともと肺塞栓症に対してワーファリンを服用していたが、くも膜下出血で当院に入院したため中止されていた。リ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21E8FB7FBD6E9DC3
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
ヘパリンを8ml/時で輸液ポンプ使用し、投与されている患者さん。MRIへ出棟する際、チェックリストを使用したが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEE50493A8591607E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ひだり下腿挫創でTCCから転床してきた入院の児。創部は弾性包帯、シーネ様あて板で固定されており、上からクーリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE01A5B6010EDB6B7
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
指示では100%2Lの経鼻カニューラであったが、離床後、酸素ボンベから中央配管へ流量計をセットする際に100%...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72E5A71A27336D28
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
意識レベル清明である内服の自己管理開始当日の患者A。看護師はその患者の他に患者3名を受け持っていた。6:30に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA49A300CF27CF2E0
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
皮膚科のレーザー治療で使用する器械が患者の全身麻酔後に使用できなかった。器械が使用できなかったために手術時間が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FA2C103C80A6B02
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
金曜日の深夜でラウンド時、患者から朝の内服薬が無いと言われた。1週間の定期処方分があがってきており、続行分の内...