事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
947件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2A52E77E5A0EE7D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19時頃、一度生食ロックを行った患者に22時頃抗生剤の点滴投与をしようとした他看護師が、患者が使用していたルー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBFC6913007DA5F66
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者が児のケアをするためにクベースを見たところ酸素が流れていないことに気づいた。研修医に確認したところ、研修...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDC8EA89C95769CA5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後ＳＩＣＵ入室後、Ｄｒ指示にて３Ｌ１００％酸素投与指示あり。酸素ボンベの元栓が開放されておらず、酸素が投与さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7AB20B31F1ADD176
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は日中呼吸器を使用せず、20時‐8時のみ装着の指示であった。受け持ちが休憩中のため再開するように申し送りを受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA692A3D507F4299
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カームピュア使用し、高濃度酸素投与中。加温加湿施行中であった。高濃度酸素調節ダイヤルの右側より加湿酸素が噴出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF9706045F588B621
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
内服薬自己管理の患者。壁かけ管理中。昼食時の薬袋が壁かけに残っていることを夕刻に発見した。夕前BS110 / ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBED0E3B53DD148DE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＶＴにてＩＣＤ植込術を行った患者。退院に向け、内服の一日自己管理を訓練していた。朝・昼・夕・就前内服のアルロイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD769713E6232A769
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癌性疼痛に対してトラマールを自己管理で内服していた。翌日からオキシコンチンの内服が開始になるため、前日の準夜帯...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F0D9292EE190E73
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時からグリミクロンの内服が中止となった。薬を自己管理している患者で、薬の理解もできていた。中止の説明をした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA531A04D42D2159B
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CABG術後に誤嚥性肺炎を繰り返し、呼吸管理のため気管カニューレを留置しており、トラキマスクにて酸素投与中であ...
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