事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
926件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H871511999C5C0D5F
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
頚椎症に対する手術についている後輩のサポート中。後輩看護師が手術室入室時、病棟看護師より深部静脈血栓症の既往が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2D13A4AAC8E89D8
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時頃より、ストレッチャーにて散歩に出棟予定であった。準備のため、充填された酸素ボンベを2本乗せ、1本は流量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0303403EF221B263
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CABG術後2日目の患者。前日にHR低下した為、pacingを開始。「AAI、set rate100、senc...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77C32367DFBF9338
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカーの損傷。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE69680771B2302EE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師が胃ろうより内服薬を注入している患者。夕分の内服薬のうちマグラックスのみ与薬忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2D79512458B8431
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝（日勤）検温時に配薬ボックス内を確認すると、夕分の内服がなく、薬殻のみが残っていた。配薬前の薬袋には本日分の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F76FE459A8AC54B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2件目の手術準備でエスラックスをシリンジに吸い、麻酔カートに置いておき、最終確認時そのシリンジが無くなっている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C31229C9CB1CFDD
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者に挨拶をする際、手術する眼はみぎ眼という確認を行った。その直後、みぎ眼の散瞳の有無をおこなった際、ひだり眼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF6470F4B45E0F187
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ソルデム１の流量時間が40ml/hのはずが、60ml/hであったのを担当医師が発見した。担当医師に指摘される3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A98E1BE8A71CB87
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持続的にＡＯＯrate１３０の設定でペーシングをかけていたが、観察時にＨＲ１１７となっておりペーシングがかかっ...
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