事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
808件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E23423BD82F924
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝、クベース交換をした際、新しいクベースの設定温が３１．５℃であったが元のクベース温が２７．１℃で４℃程度高か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D98184A756E6E9B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後、一日配薬で内服薬自己管理中の患者に、食後内服できたかの確認のため訪室。その際、患者がまだ内服してなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23594D6FDD42CEF0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病療養指導外来にて家族にインスリン手技指導を依頼された患者である。入院前はノボラピッドフレックスペンとレベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53D26652EDD3069D
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
カウント時に器械が不足しており、結果、患者にとって不必要なレントゲン撮影を撮ることになり、他の看護師や医師にも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1BC74E0369B8DAC
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フロートロンのコードが短く、延長コードを使用して電源を入れた。電源を入れたときはランプが点灯していたため、作動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86479100A7FE51C0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理の薬剤（アルロイドＧ）を配薬し忘れた。勤務は日勤だった。朝情報収集の際に処方の指示をとったが、冷所保...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A7AA06DA22A272A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
関節リウマチの治療目的にリウマトレックス8mg／weekを処方し、「一週間に1回 日曜日内服」の指示をオーダリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6ED5AEB981F4B226
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔導入後、気管挿管し、手動換気を行い聴診で両肺換気ができていることを確認したのち、人工呼吸モードに切り替...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H049E6761D7D88D94
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時にサブラッドを更新した。その後、申し送りをうけ、機械が作動していることを確認した。ケア時、BAのルートの屈...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD253D518E8FF924F
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
ひきつけ様のけいれん発作認めたため、患者本人が病棟に電話。看護師が対応し、現在電話対応ではっきりとされているこ...
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