事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDA66488360E31097
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は自己管理で内服を服用していた。眠前の内服薬(ベンザリン・ベゲタミン・レンドルミン)を服用した。その後、入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D269CB56F4AFC5E
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕食後内服の確認のため訪室したところ、朝分が回収されていなかったので一緒に回収をした。グルコバイが服用していな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C49C719D985D47B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が外泊する際に、ステーション管理であったインスリンを渡したが、患者が自宅で注射しようとした際、残量が足りな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDE51A8D11F1DAD20
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
糖尿病にて、血糖測定4回/日、朝夕でインスリン使用中。食前に内服あり。朝、自己にてインスリン注射していただき、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3898097447B1ED0E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11時にPDA確認後に点滴交換を行った。元の流量は40ml/hrで投与されており、交換後は20ml/hrに減量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H994EB1631FC989EB
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
16時30分経口気管チューブのテープ交換を行う。もともと挿管チューブを固定しているテープを抜去後、患者から喘鳴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HED2F05804DCD17B8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬自己管理の患者。患者から明朝の薬で無い物があると言われたため、カルテと照らし合わせ、不足薬の確認をしてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7929DA229C601C8A
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
内服自己管理している患者。フォサマックを起床直後に内服確認を忘れ、朝食後患者より内服忘れたことの報告があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H585A09F447ED21A4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、自己管理の薬剤を服薬確認したところ残薬が不足しているのを発見する。1回分の内服が不足している。本人に確認す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE5A5B5FD4968F96
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13時55分 訓練室で左1/3部分荷重の歩行器歩行練習中、歩行器の高さを10cm高くした後に立ち上がり、体重を...