事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18435B746674D2ED
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
廊下より物音が聞こえたため、訪床すると患者が洗面所の方へ歩いて立っているところを発見する。本人より転んで頭をぶ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1907E5AF243241A9
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
前日の夕、骨髄穿刺等の検査により、絶食になることを母へ伝え、母の様子をみて理解できたと解釈した。日勤リーダー看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AE78C57E68E61B1
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
翌日分麻薬注射伝票を未使用で返却する予定が当該日分を返却してしまったが、使用済みであったため問題となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32DBB9D24455BFB0
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
誤嚥疑いで絶食中の患者の部屋に訪室しようとすると、ミネラルウォーターを持った同室患者の家族が部屋から出てくるの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33D852A1D302EE15
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
大腸ポリープにてCFしEMRとクリップにて止血後に入院された。日勤で入院したが、入院後の指示は出ておらず、夜勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36549A297002921C
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
胃潰瘍疑いで胃内視鏡予定の患者の朝食は延食としていた。検査時間が遅延し昼食配膳時間となり、配膳された昼食を摂取...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42E563EA63C366C9
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
術後医師が訪室したところ軽食可の時間帯におにぎりを食べたことを知り、医師から報告を受ける。母に詳しく話を聞いて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H550C8FDE2959A6BB
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
患者は経管栄養と昼・咀嚼調整食を摂取していたが、嘔吐繰り返し肺炎を併発しVT出現した。VT・痙攣・呼吸状態悪化...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5572295BFB2B0432
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
認知障害及び不穏行動ありベッド柵は4点柵にし、ウーゴ君やスクリーンを使用しながらモニターでの危険行動観察も行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H598625A3BE78487A
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
朝食摂取前に血糖値測定とスライディングスケールによりインスリン投与があったが、訪室時には朝食を摂取しており、食...