事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04D9736EF8C0F70E
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
プルセニド錠の処方コメントに、本来は便秘時と入力しなければならない所を、間違って発熱時と入力した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F22AB53CD744F8E
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
塩分コントロール食の献立を切り出したところ、前回献立作成を行った時の献立ではない塩分量が出された（監査で指摘さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AE78C57E68E61B1
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
翌日分麻薬注射伝票を未使用で返却する予定が当該日分を返却してしまったが、使用済みであったため問題となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21F2799BC06F9D15
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
毎食後3回／日で血糖測定し、○日からスライディングスケール中止の指示あり。該当患者と他の血糖測定指示のある患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AB6883449046F99
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
病棟の患者の食事を夕食に提供することで１１：００の段階ではリストも食札も出力されていた。しかし、１７：００の最...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B420D01603756CD
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
肺炎・心不全の患者の１日３回実施されている抗生剤のＰＤＡ実績未入力を後日発見される。抗生剤は実施されているが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EBF5789B232A434
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
魚禁の患者への提供する食事に食札に禁止コメントが出力・表記されなかった為、魚料理を提供してしまった。数日前から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FE79D1CEFDBFD4E
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
食品アレルギーにえび、いか等の甲殻類があった患者。夜勤時間帯での入院。夜勤の看護師は情報収集し把握していた。患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5478C6CB8B483D57
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
リスペリドンの処方をＰＤＡで確認するときに医師の指示が正確に反映されず、ミスに繋がる可能性が高い。今回事例→A...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55E72BC4BE81FABF
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
提出された婦人科頚腟部細胞診について、翌日鏡検後、結果入力する際、判断/結果の項目に陰性と入力するところを上皮...
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