事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FFDC650CD90FBB7
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
抗がん剤治療をする患者のファイルに、調製ワークシートを挟んで外来に渡している。 当日、患者Aのファイルに調製...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11AC5EF2C78481BA
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
昼に翌日の経管栄養が栄養課から降りてきた時に、4本の残があることに気付く。メニュー表にない種類であった為、電子...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13B68E22A585B11E
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
診療情報提供書作成の為、電子カルテを開いた。本来「月水金○室のA氏」のところ誤って「月水金△室のB氏」と選択し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1907E5AF243241A9
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
前日の夕、骨髄穿刺等の検査により、絶食になることを母へ伝え、母の様子をみて理解できたと解釈した。日勤リーダー看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AE78C57E68E61B1
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
翌日分麻薬注射伝票を未使用で返却する予定が当該日分を返却してしまったが、使用済みであったため問題となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C0B2E2233DBA413
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
人間ドック後に食事を提供しているが、その米飯の中に髪の毛が入っていた。 ドック受診者が気づき、米飯の交換を行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E8B47D903D8E467
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
患者は左大腿骨頚部骨折で人工骨頭置換術を受けていたが、頻尿で尿意があり体を常に動かしていた。病室から大声が聞こ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F7A90F01537A8EF
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
起立訓練中、電話対応のため席を離れたとき、患者の下肢の固定用ベルトが緩んだ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21F2799BC06F9D15
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
毎食後3回/日で血糖測定し、○日からスライディングスケール中止の指示あり。該当患者と他の血糖測定指示のある患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2291F032D491C149
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
食事変更ノートをみてオーダー入力の際、「昼より3分粥から3食アップ全粥まで ワーファリン食」を「昼より全粥から...