事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00AEBD95520EF762
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
オペ開始後、オペを受けているAさんの家族が帰宅してしまった。すぐにそのことを知った担当看護師Bは、オペ担当医師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CD19FC4BF12EE5
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
経管栄養のメニューで、指示内容の解釈を間違い、透析日の『昼はなし』のメニューであったが、2日間テルミール(1p...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0113C9CC21822430
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
外来で維持透析中の患者が入室し、体重測定を行ったが値の記入を間違えた。また、体重測定値とプリントアウトされた体...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H044C9389D0E3FDB6
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
患者の点滴を更新する際に、患者のリストバンドと点滴をPDAで通した。実績が押せておらず未実施のままであった。勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D9736EF8C0F70E
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
プルセニド錠の処方コメントに、本来は便秘時と入力しなければならない所を、間違って発熱時と入力した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05E19C79C8544097
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
内服薬の枠振りの間違いを発見した。胃癌・脳梗塞の患者。朝からバイアスピリン100mg 分1朝食後に看護師管理に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H095B9C3F384984BD
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
昨夜に内視鏡検査の指示があり、準夜より申し送りがあったにも関わらず、朝食が患者様に渡り、食べてしまい、午前中に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09AF523ECD5E451D
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
朝食の追加オーダー分の食札を印刷した際に、病棟の追加2名分の食札を入れ忘れた。次の日の早番栄養士が食札がないこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09CD06229543EA1E
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
A患者、B患者に使用する同意書への患者IDプリント時に誤ってB患者のIDをA患者にプリントしてしまい、医師に再...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A9CF0F48B5C1D9C
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
ワーファリン服用中の患者に朝食に納豆が配膳された。患者は食事についてきたので『もう食べて良くなったのだ』と思い...