事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
61件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014290E192F28580
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は経鼻酸素を使用しているがシャワールームを使用する際にはコットに酸素ボンベを積んで酸素を使用している。母は初...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H023A773096A640C3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開術のベビーキャッチ時、オープンクベースで病棟から持参した臍帯尖刀で児の臍帯を切断した。出生した児をキャ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05C52A952FB821EE
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸監視装置付モニター心電図送信機の電池が切れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DBEE4A423A00BA4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
耳鼻科用シリンジに薬品を装着する際に、本来外してはいけない所を外してしまい、先を下に落としてしまったため使用す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H105567D4580271FA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急処置室からＣＴ検査室に移動中、エレベーター内で患者が「苦しい」と訴えＳｐＯ２が７０％台に低下した。酸素マス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11B4ACB7231F938A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＣＵにおいて術後補助循環治療中に、補助循環装置につながるＡＣコンセントの絶縁監視装置の漏電警報が鳴った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17A1D29EE349C091
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＢｉＰＡＰ Ｖｉｓｉｏｎの回路のバクテリアフィルターとの接続部に亀裂を発見する。回路を交換し、当直医師に報告。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A894316D9A26158
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始直後，清潔穴空きデッキの窓を広げるためクーパー剪刀でデッキを切ったところ，陰茎背面の皮膚を巻き込み５ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C8F6F8B0312E5ED
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術が終了間際になり、内視鏡の使用が終了したため、内視鏡を破損しないように、カメラコードとライトガイドを内視鏡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A5F43B0EDA35193
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝酸素中止の指示があったが日勤で朝止めるのを忘れたためそのまま投与してしまった。申し送り時に準夜看護師に指摘さ...
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