事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0963D4FCB79250F4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術直前に器械を滅菌する事になっていた。器械の部品が無いことに気づき探したが見つからなかった。代替品があった為...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2627A38041623C4B
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
MEDの器械片付け時、MEDフレキシブルアームのコネクターをアームにつけずにコンテナの中に入れて洗浄に出してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H627A738E5E91DF81
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H633197DEB70F87A3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術直前に器械を滅菌する事になっていた。器械の部品が無いことに気づき探したが見つからなかった。代替品があった為...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7010F31EB6AE83F9
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＰＡ後ＰＣＰＳ、ＩＡＢＰ、ＣＨＤＦ挿入中の患者。検温時、ＰＣＰＳ駆動中(加温設定36．5℃)にも関わらず体温...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H740A6A517BBEE698
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後、離被架を取り除こうとした。離被架の上にはシーツが掛かっており、ペースメーカーのコードが上を通り、本体は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75977101A14B38C6
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
レスピレーター装着中、低出生体重児、ＤＩＣ状態の患児。午前中に患児のケアを看護師３人で実施。その際Ａライン波形...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75CA78E4864D281C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ザヴィーナ人工呼吸器を挿着した。時間が経過した頃より、アラームが頻回に鳴り、加温加湿器の温度が上昇しないことに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FD64093A1F128D5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始39分経過後に臨床工学技士が、ナオタミンの持注量の誤差に気付く（持注速度5.0mL/ｈなのでおよそ3m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8002A193FBE6B1E9
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
HOLEPのOP時にレーザーの不具合あり。代替機に交換し、運転した所、電力のブレーカーが落ちて約20分OPが中...
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