事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F3BC3C64204D46
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後の疼痛緩和のため三方活栓よりロピオンmg＋生食１００ml投与したが、投与終了しロピオンmg＋生食１００ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11B4ACB7231F938A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＣＵにおいて術後補助循環治療中に、補助循環装置につながるＡＣコンセントの絶縁監視装置の漏電警報が鳴った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17A1D29EE349C091
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＢｉＰＡＰ Ｖｉｓｉｏｎの回路のバクテリアフィルターとの接続部に亀裂を発見する。回路を交換し、当直医師に報告。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H248018FB1A6BE8BF
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
搬送用保育器に収容した児を救急車で他院へ搬送していた。発車約10分後、吸引器の作動確認のため電源をいれたところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CD0733519F575D0
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１７：１５頃に酸素のアクアパック交換を施行。高流量の酸素投与であったため、別の流量計に新しいアクアパックを接続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41C1B350180962FB
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は腋窩腫瘤の検査のためにマンモグラフィ撮影にきた。撮影を終え、画像を確認し、患者に帰ってもらった。本来なら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H591C27607D30E0C5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸血部にて自家末梢血幹細胞採取中に遠心分離器の不良により、採取中断となった。当初１０リットル処理を予定していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C2F0270B4522C58
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外用ソノサージ展開中、ソノサージにイリゲーションチューブを接続しようとしたところ、ソノサージシースの内筒から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A7C19E51B5A5E6D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第２リニアック装置の始業点検時に不具合（Ｘ線出力不安定）が見つかりメーカーに対応を依頼した。復旧までに２時間を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6EB674960C784B55
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳神経外科の器械出しを行っており、閉頭時、執刀医に指示され、4-0マクソンデタッチを使用していた。術野から返っ...
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