事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H023A773096A640C3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開術のベビーキャッチ時、オープンクベースで病棟から持参した臍帯尖刀で児の臍帯を切断した。出生した児をキャ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0375281F147B46BB
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器使用中酸素飽和度の低下あり、気道内圧アラームは鳴らなかった。回路点検実施したところ コネクターの一部に亀...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0963D4FCB79250F4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術直前に器械を滅菌する事になっていた。器械の部品が無いことに気づき探したが見つからなかった。代替品があった為...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DBEE4A423A00BA4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
耳鼻科用シリンジに薬品を装着する際に、本来外してはいけない所を外してしまい、先を下に落としてしまったため使用す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1402BD6E6EAFF335
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼食後、祖母よりナースコールあり。末梢点滴を輸液ポンプにて施行中の児で、支柱が曲がってしまったと報告される。支...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H314A91BAAD5DFF55
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッドギャッジアップ時に異音があった。調べてみるとベッドをギャッジアップする際の補強板を支えるボルトが一個欠損...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CB573C9B70B6216
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペインクリニックで硬膜外セット内の注射針を患者に穿刺しようとした際刺入できず、不良品であるのを医師が発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D5830322C3AE7E3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
臍帯血の採血パックを採取するため、医師の指示により、助産師に渡された。しかし、自分の知識不足、確認不足により、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E6A6D1FC6EF87DD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
BiPAPのアラームが３回なり訪室、SpO2が低下し、換気が全くされていない状態だった。吸引を施行し、分泌物が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55B13974AE12B3F0
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
クリッピングを実施する際に使用するクリップ鉗子のラチェットの１つが折れて紛失していた。手術中は手洗い看護師は気...
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