事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0512D76FBB470AF7
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
機械室の給液圧警報発生。RO装置より水の供給がストップ。RO電源の漏電ブレーカーが作動して、電源がOFFとなっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10AF3794D72F2249
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H166A395C08D88650
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CCD4651B0EC149E
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FDF0301D13BF82E
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2440C602E0A13ADD
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
OP中、UPS接続に直接触れてはいないが、別の作業中に麻酔器のコンセントが抜け電源が落ち麻酔器がとまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28DD711DC3E70985
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者の体動により人工呼吸器が外れ、SpO2が低下し、同時に血圧も低下した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4004E4662ABE5B64
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔器の術前チェックのため、二酸化炭素吸収装置のパルブをチェックし、元通りに戻したと思っていたが、バルブが開い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58E333ADBF6E1F93
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
重症心不全のため、リカバリー室にて人工呼吸器を装着し、Aライン、スワンガンツカテーテルが挿入されている患者が肺...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61BEF5C860123510
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10時、呼吸器の設定確認を行ったところ、加湿器の電源コンセントが抜けていることを発見。すぐに接続した。9時にC...