事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
223件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/23
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BF6146454232B6
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析液供給装置の突然のパワーダウンにより透析液の供給ができなくなり、透析液の供給を受けている透析装置での透析続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0375281F147B46BB
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器使用中酸素飽和度の低下あり、気道内圧アラームは鳴らなかった。回路点検実施したところ コネクターの一部に亀...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0512D76FBB470AF7
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
機械室の給液圧警報発生。RO装置より水の供給がストップ。RO電源の漏電ブレーカーが作動して、電源がOFFとなっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05C52A952FB821EE
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸監視装置付モニター心電図送信機の電池が切れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0696E45207AE62D1
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の蛇管の破損。呼吸器装着中の患者。ラウンドのため訪室し、呼吸器設定を確認後回路を確認する。手にとって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07516D0985137F49
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡使用前の確認不足：朝一番の検査があるため、胃内視鏡検査準備を途中までしていた。患者が来院し検査前処置を実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08A3306D34F09486
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤務時に、心房中隔欠損修復術後に入室予定の児の術後受けを担当となった。術後呼吸管理のため人工呼吸器回路の組み...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09600333F117C495
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターの準備をする際に、2074のモニターをし使用する予定であったが、思い込みで2006のモニター画面...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A780363ACAA16A5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を使用中。バイタル測定でSPO2が87〜89％と低下。患者の呼吸状態・意識状態・機器の設定等を確認す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A9B99BE1C6DD08D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プリントアウトされた心エコーの結果用紙が、エコーの機械に残されたままになっているのを、機械を片付けている時に気...
▲
page
top