事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F1314A2D72CE74C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務始めの呼吸器チェックをすると、加温加湿器の電源が入っていないことに気がついた。呼吸器回路は冷えている。児の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37A059C0CF288527
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院処方で当該の散剤を手順どおりに調製したが、分包機の不備のため、当該患者の氏名が薬包に印字されずに異なる患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38C73CDADE8397B0
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日体重増加が多く、通常の4時間透析では除水しきれなかったため、ECUMの指示が追加となった患者が2名いた。リ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AA8361B62264EAD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＣＵ２ベッドにあるＲＯ水を使用した透析液から管理基準外の生菌数１６．８ＣＦＵ／ｍｌ、エンドトキシン０．０１５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C1BFB04C7A3F3F0
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ナースコールがあり、訪室すると、ＤＰＡＰのアラームがなっている。また、ＳｐＯ２値８０代後半に低下している。回路...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4120267CF3AE129F
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
現在は透析終了時に装置に表示されている「現在除水量」をリセットせずに洗浄モードスイッチをONにしている。この場...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C89DD842C3243CC
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了し、１３時４０分ごろＳＩＣＵへ入室した。指示は酸素投与を当日１６時まで投与であったが、酸素投与終了時刻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9592580A2FF7ADD3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院患者の経過表に尿量が４５００ｍｌと記載されていたために、多尿と考え補液を増やす指示を出した。しかし尿量自体...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97EDDF45BC38B550
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児が啼泣あり、努力性呼吸があり、一時的にFIO2をあげようとした。指示簿を確認し、FIO2の幅があることを確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF81711A14FFA400
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
噴門側胃切除術の器械出し介助についていた。剥離途中に執刀医にハーモニックを手渡したが、受け取っておらず、床に落...
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