事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041906C88E5F44C4
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニター装着の正しい方法を理解していなかった。チャンネルの確認をせずにあいているパネルに担当患者の名前を入力し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0462DE681D696BD5
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
点滴500ml朝までキープの指示あり。担当看護師より「メイン10時まで」と輸液ポンプ設定を依頼されたが10時を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C9023FFEECED5BB
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PSG頭部装着後、固定のため弾性ゴムネットをかぶせた。締めつけを緩めるためにはさみでゴムネットを切り進めている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10CAFD326EE158C3
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2317F5046757F6D5
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
19時のラウンド前にモニターの確認を行っていたところ他チームの患者様のモニターが「X−P」の表示でオフされてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2395C1D9BF82B87F
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳梗塞の患者で、電気治療を毎日機能訓練室にて行い、左肩及び臀部へ電極を装着していた。以前は痛みやかゆみの訴え等...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24539B7774FF1FDE
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
コンソールの患者データが未入力のまま透析開始。透析時間は除水量確認時に開始者が確認したが、抗凝固剤の設定確認を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2675A16CEE21F034
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液透析を3時間30分行い、ECUM(除水のみ)に変更する患者で、当事者は血液透析からECUMへの変更時、設定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A2C4D5526BD7B97
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外来で親知らずの抜歯中に、歯を削る道具の刃先が折れ、口の外に飛んでしまった。念のため口の中には破片が無い事を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AF595057449ABD1
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12:10よりMRI検査のある児の末梢ルートを確保しソルデム3AをDIVしていた。その後、他の児のケアや他業務...