事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07C39204D94239B7
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＣＵで、ポータブル撮影を行った。３名の患者を奥から順に撮影を行った。まず、患者Ａの「胸部座位」、「腹部臥位」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09600333F117C495
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターの準備をする際に、2074のモニターをし使用する予定であったが、思い込みで2006のモニター画面...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1375B22A83FCB1C3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B871AD23D1C8B2F
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全・腎不全で入院している患者で、日中のみ持続透析を行なっていた。回路からフラグミンを投与されていたが濃度を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2223209D7CC29B87
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＳｉＰＡＰ使用中で非侵襲モードを使用していた患者。検査出棟のため、人工呼吸器と加温加湿器の電源を切った。帰室後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27CE053D86CD913D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓血管手術の緊急手術時、病棟からは患者の身長・体重などの情報はなかった。パソコン上で身長・体重を確認し体重６...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H432EFD30DDC68B8D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開し人工呼吸器使用中の患者でウィーニングを開始していた。日中はＣＰＡＰやトラキマスクで過ごし、夜間はＳＩ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H750B790EFF4EB6DC
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯から深夜帯の勤務交代のダブルチェック時、深夜帯勤務者から人工呼吸器の設定が間違っていることを指摘される。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75162C357EB18007
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ドライウェイト４９．５ｋｇへ変更になっていたが、透析箋が変更されておらず４９．０ｋｇのままであったのを他の看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85D4C63D7FA70F1E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全・腎不全で入院している患者で日中のみ持続透析を行なっていた。回路からフラグミンを投与されていたが濃度を確...
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