事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H023A773096A640C3
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帝王切開術のベビーキャッチ時、オープンクベースで病棟から持参した臍帯尖刀で児の臍帯を切断した。出生した児をキャ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0462DE681D696BD5
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
点滴500ml朝までキープの指示あり。担当看護師より「メイン10時まで」と輸液ポンプ設定を依頼されたが10時を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1375B22A83FCB1C3
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28DD711DC3E70985
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者の体動により人工呼吸器が外れ、SpO2が低下し、同時に血圧も低下した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EA39EFB24195E71
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術で使用するはずであった、カメラ本体やライトガイドを手術直前まで開けていないことにきづかずかつコンテナ自体が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H417FD52D04B9DC8B
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術後に整形外科医師より14時から他院で行う手術に、手術で使用した借用の器械の一部(ケリソンパンチ各種・吸引嘴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63FDE54F3CF9B16A
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
総ビリルビン値が高くなり光線療法が適応となり、医師からの指示で光線療法開始した。光線療法開始すると、光によって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75CA78E4864D281C
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ザヴィーナ人工呼吸器を挿着した。時間が経過した頃より、アラームが頻回に鳴り、加温加湿器の温度が上昇しないことに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A0C2DD1A47BA11C
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術後器械カウントの際、吸引シカンが足りないことに気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F1AF8918892A0E9
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
15時OP室担当看護師OP着忘れてOP着を着せずに入室