事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
822件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5120A23A13970A97
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
吸入器をＹ字より口側につけたため、目詰まりを起こし、分時換気量上限アラームが鳴りっ放しになった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BA2F6EADDAA0975
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科の手術が終了し，カウントの際にシリコンチップのシリコン部分がなくなっていた．トロッカーも１本足りなかったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C1CE73EBAB6DC8C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈置換術後１日目で挿管中の患者。術翌日の朝８時の教授回診後、担当医師からミルリーラ投与開始の指示がでた。ミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE488E06582657FFF
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はイレウスのため減圧目的で胃管カテーテル挿入しメラサキュームにて吸引中（吸引圧−１０ｃｍＨ2Ｏ ３分間欠）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA9D3B4142E91647
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
退院が近いと話されていた患者で、既往で糖尿病があったため入院中血糖測定、インスリン自己注射を行っていた。退院後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDF8E2EB2BC934D39
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
噴門側胃切除術の器械出し介助についていた。剥離途中に執刀医にハーモニックを手渡したが、受け取っておらず、床に落...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BD6C18E0924074B
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
装置が作動しなかった。点検をしていたところ、コードを持っていた看護師の右手が本体の出力ダイアルに接触し熱さを感...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE58D2C0AD0A4B143
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
以前より呼吸器にて管理中。毎週火曜日の日勤帯、週間業務として定期回路交換をしていた。受け持ち看護師(回路交換を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40D1BBEC7BC1604A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダビンチ上部外科の器械出し介助についた。術前にピストル鉗子を出して吸引できるようルートを接続していた。吸引がで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE3B0BE05031F1BE0
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２年前同ダイアライザー使用し、顔面紅潮、頭痛、腹痛、出現した。今回も同ダイアライザー使用し上記症状出現した。 ...
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