事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H005BA538CD6FC9AE
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
緊急入院後、１５：４５外出、１７：３０帰院予定で外出に行っていた。配膳の方から患者が部屋にいないと報告あり、カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18D17B5E64F06EE7
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
(1)日勤帯で夕食の配膳一覧を定期の時間に出し忘れていたため、配膳係りが来てから出した。(2)カルテでワークシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32E9A5520CD3D4AA
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
医師の調乳指示が４０ｍｌ／回であるが、指示を見落とし３０ｍｌ／回しか児に与えなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73AF64104F1C9498
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者希望で朝食を欠食としていた。朝食を欠食にする際、食事回数を指定しておらずその後すべて欠食となっていた。深夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC45C4872E6E703B8
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
当該患者に別患者（ＩＣＵ入室中）の朝食を配膳する。配膳時、患者のベッドの前にあったワゴンからトレー上の患者氏名...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCBE3072AEE33DB9D
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
腹式帝王切開術２日目の患者（２名）に対し、委託職員によって配膳一覧に基づき食事（昼食）が配膳された。術後２日目...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE7B95B973D13437F
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
胃癌・多発肝転移あり終末期の状態であった。疼痛および倦怠感あり、精神的にイライラと落ち着きのない状態であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEAE6F50B93774955
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
夕食後薬、確認時に患者から夕食の催促があったため、食堂の集膳車を確認すると同患者の食事が置かれていた。その後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED9C280D3590DD42
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
・食事を破棄すべき患者ではないのに、配膳一覧表に別の人と間違えて、「食事を破棄して下さい」と記入した。破棄すべ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF14676DFC9FC03A8
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者は呼吸器術後当日であり、帰室後２時間毎のＶＳ測定時であった。２３時の尿量が１００ｍｌをきっていたため、負荷...
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