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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F4CE6A34CFA354E
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
経管栄養チューブにガイドワイヤーが入っていたが、ワーファリンと経管栄養を注入した。蓋が閉まらないままでそのまま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2122E80FC6291032
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は家に帰りたいと言っていた。4本柵、ミトン、安全帯をしていたがベッドから転落した。X-P、CT撮影して経過...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B8215D9E6C6DD9E
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝食配膳時、検査のために食待ちの患者に、間違って食事を配膳してしまった。毎朝、検査のある食待ちの患者を書き記し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33FB1932F2F1909F
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
オムツ交換中、抑制衣に患者の足が引っ掛かり患者が転倒した。主治医に報告し、外傷も見られず様子観察の指示が出た。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E021A787F424C7A
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
昼食摂取の為にベッドサイドにて患者を車椅子移乗する。食後、離床の為に患者はしばらく車椅子に乗車していた。同室患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65FDCE384B106993
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は車椅子に乗車中、転落した。ワンタッチベルトをしていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H71C8D84471832D6A
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ベッド上座位で食事を自力摂取後、ベッドを平らにし、4本柵で休んでもらった。10分後ナースコールあり、訪室すると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7692BB1F3A33219C
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
身体拘束中の患者の上肢拘束帯が外れて、身体の自由が利くようになりベッド柵に頭が挟まっていた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H79C2AF814AA437EB
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者を中央トイレ(身障者用)にて車椅子からトイレへ移乗させる際、患者と対面し患者を抱きかかえる状態で臀部を持ち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7AC75754B66D901A
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夜間のオムツ交換終了後、患者は臥床していたが起き上がり自室内を歩行し転倒した。外傷、出血なく、バイタルサインを...