事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03AC6B44CB3A80EC
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
手術後の疼痛コントロール目的で硬膜外麻酔持続注入中であった。手術より右下肢大腿から足先にかけて知覚鈍麻が出現し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F4CE6A34CFA354E
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
経管栄養チューブにガイドワイヤーが入っていたが、ワーファリンと経管栄養を注入した。蓋が閉まらないままでそのまま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18D17B5E64F06EE7
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
(1)日勤帯で夕食の配膳一覧を定期の時間に出し忘れていたため、配膳係りが来てから出した。(2)カルテでワークシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18DC85C05C7D9607
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者のCT検査が終了し、延食を食養部に取りに行った後、温めずに凍ったまま配膳した。患者が凍ったおにぎりを食べて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20B3E3192CE4E857
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
内視鏡検査目的で入院した患者がおり、午前中の検査が間に合わず、昼からの検査になっていた。しかし延食報告が栄養部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2371CA3C2D6D7F1C
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
消化管出血の疑いのためGF施行。12時ごろ検査が終了し、迎えにいった看護師からとくに送りがなかったため、通常の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32E9A5520CD3D4AA
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
医師の調乳指示が40ml/回であるが、指示を見落とし30ml/回しか児に与えなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A5CEB712E392739
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
上部消化管内視鏡検査の後,15分後に誤って延食を準備,セッティングしてしまった.自己摂取され,おかゆでむせられ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B0D00DF709A3771
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食事提供日時間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H435F9FA92D3055D2
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食材に異物混入