事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077288DA715208D2
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
術中迅速細胞検査の際、染色液を濾過せずに染色を行ったためにコンタミネーションが発生した可能性が高い事例。実施者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D5FC03D0AC454E3
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
病理医は、外科医Aが持参した患者Bの大腸の切り出しを行った。その3日後、外科医Cが、切り出し後の真空パックされ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F19F11AB735A6A4
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
・手術中に3個標本を採取した。そのうちの1個にラベルを貼り忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23457877C309CF88
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
昼前に上肢血管造影CT検査の予定だったが、検査時間が遅れ、検査前に患者が昼食を摂取した。 患者には、検査がある...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33B68F78658AB3B2
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
2人の患者の病理診断結果を取り違えて誤って入力。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35EF823B35C7B14C
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
転移リンパ節の診断結果が入れ違って報告された。病理報告書を読み直していて気がついた。 提出医がリンパ節を「1,...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46DF5C7AF1FD7205
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
口頭指示により、病理検査依頼をした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H587F9BE7DEA17E08
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
ESD前の胃生検での報告間違い。 3カ所の病変に対し、全て切除予定であったが、組織検査を実施した。A.Bは腺癌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6326F14FC34B4D02
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
病理部にて乳癌患者の病理組織検体のバーコードラベルに別の乳癌患者のラベルが添付されてきた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8057E586B15B376A
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
全麻(気管内挿管)によるTULの手術(3回目)で術前検査に関して前回のままでOKと手術室看護師に申し送りあり。...