事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077288DA715208D2
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
術中迅速細胞検査の際、染色液を濾過せずに染色を行ったためにコンタミネーションが発生した可能性が高い事例。実施者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C2EB66297C2D27F
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
手術中摘出したリンパ節をホルマリン容器に入れて病棟に渡したと思っていた。後日新しいホルマリン容器の中にそれが混...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D5FC03D0AC454E3
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
病理医は、外科医Aが持参した患者Bの大腸の切り出しを行った。その3日後、外科医Cが、切り出し後の真空パックされ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F19F11AB735A6A4
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
・手術中に3個標本を採取した。そのうちの1個にラベルを貼り忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C8EC1DBFB692701
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
検査未実施の尿検体が残っており確認したところ、別の患者の検体を測定し結果を報告していた。直ちに再検査を行い主治...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72896FD9D18FB058
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
通常は当日受付した組織のうち、特殊材料以外全ての組織標本を作製し、翌日病理医に提出する。 しかし、当該日は処理...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H80D7871FE9E71F9F
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
検査実施医(当時者2)の指示にて、生検容器を研修医(当事者1)が用意したが、誤って既に採取し終えた検体(患者1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C34D6D42F1082C5
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
気管支擦過細胞診標本に、腹水検体の卵巣癌細胞が混入した可能性が考えられた。医師より3名の患者に。「検査が不確か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9708C3D77A34275A
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
前立腺より10ヵ所組織採取された。それぞれをホルマリン容器に入れ検査室に提出したところ、1個の容器に組織が見当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H99327AA17AEFAD05
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
病理検体ラベル・検体ビンの日付け・ID・名前・検体数・部位を確認した。次に組織診を入れるカセットの検体数・日付...