事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CC425E2990C16A8
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
放射線科撮影室にて、仰臥位での腹部撮影終了後、患者を起こそうとした時、腹腔内に挿入されているドレーン遠位部にあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8318996D2C727045
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は術後、手術室で再挿管となり、６Ｌ６０％ＴピースにてＩＣＵに入室した。術後の鎮静・疼痛コントロール目的でプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H836409EB665020DC
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
車椅子の患者で、腹部の立位撮影時にイレウス管が抜けてしまった。そのときの状況としては、患者の左側と左後方で技師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E48958D8F1AD274
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、手術中で左腎挙上位となり、左腎摘出術を実施中であった。左手背に１本末梢ラインが入っており、麻酔科医師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A267F99A3D172EA
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は夜間から頻回に自力でベッドサイドにて排尿し、体動も多かったため他スタッフとも連携をとり20〜30分おきに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB699D0CD4D8DB915
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は術後、手術室で再挿管となり、６Ｌ６０％ＴピースにてＩＣＵに入室した。術後の鎮静・疼痛コントロール目的でプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC83104E32D53450E
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
医師が使用希望の大容量気管内チューブ がないため、隣の病棟から同Ｆｒの気管内チューブ を借用。３０ＣＣエアを入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC91D0B0865596096
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右肺下葉切除術の際、麻酔科医が硬膜外チューブ挿入後に、看護師が背部に沿ってチューブをテープ固定していた。しかし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDECD4A2AEF141D7B
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１７：２０に別件で訪室すると、メラサキューム側の管が床に落ちていた。体側の胆道ドレナージチューブを確認すると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE2702575A4F1FDEA
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＣＶＰの0点設定をする際に間違えてシースライン側の圧バックをセットして、0点設定しようと三方活栓を操作し開放す...
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