事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D88DD6A3BA583CD
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腰椎ドレナージ中の患者で、髄液漏れが続いた。そのため普段はカラヤとオプサイトにて固定を行っていたが、髄液を吸収...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBBC9B6E52667F437
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
受け持ち以外のスタッフにて巡視中。CVの接続が外れて(カテコラミン)おりシーツに汚染していたこと発見。逆血確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD98ED358F68ACEF
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
3時の巡視で訪床したところ、左上肢のミトンを握り締めており、N−Gチューブの固定テープの位置が本来あるべき位置...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE522900DAAEDAFA0
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
看護助手が洗面介助に訪室した所、膀胱留置カテーテル、末梢静脈ライン、心電図モニターをすべて外し、パンツ一枚でベ...