事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H043CA282D96A7DC4
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢ラインからヘパリンが投与されており、朝で終了、末梢抜去予定であった。深夜モニターが外れアラームが鳴り、同時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18F439DADFE6B948
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師から患者の喀痰吸引時にサクションチューブが入りにくくなったと報告を受けたため、カニューレを交換しようとし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H203A00B8B7D02CDB
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者を車椅子に座らせていたが、看護師が目を放した際に抑制がゆるみミトンをした手でチューブを挟み自己抜去していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H218CC982E476844E
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血糖コントロール中の患者の夜間（21時〜5時）点滴（ソリタT3G）の三方活栓の接続が外れていた（残100ml位...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26D541C33A2A1587
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は両手ミトン装着中。注入前にミトン固定確認した。訪室するとミトン装着のままチューブを抜いていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D88BB12FDC55959
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
訪室すると患者が留置針を自己抜去し、オムツだけでベッドサイドに立っているのを発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33A7A94E68BCB11A
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳挫傷にて左片麻痺のある気管カニューレ挿入中の患者で、体動激しく、以前より気管カニューレを自己抜去していた。危...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3809E8F74059203C
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師は患者が自己抜去の危険性が高いと判断し、患者の左右の手に手袋をはめ、体幹安全帯も使用していた。しかし、右...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38E34FC8860F1187
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後、鎮痛剤の硬膜外持続注入を行っていた。硬膜外の注射を更新しようとしたところ、チューブが途中で切断されていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A339DF6808DA1B0
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
数日前よりせん妄出現。裸で歩行したり、ポート針を自己抜去していた。当日もトイレに行かなければならないということ...
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