事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
48件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H098045C6E41F80A5
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術終了後術野から吸引チューブを除去する際、創部に挿入したドレーンに絡まっていたことに気付かず引っ張ったらドレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18AEAB796F2B2F48
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＣＡＰＤの手技を一部看護師介助で行っている患者。プライミング時にナースコールにて訪室。バッグのチップを看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2084C1583ECB8A1B
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は両手ミトン装着中で２時間前は異常はなかった。体位交換のため訪室すると右手のミトン外れチューブが固定テープ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28BD3695AB6B3B0F
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CVポート挿入時の手技中の透視画像にて気胸があることに気づく。壁側胸膜部の穿刺による気胸または肺の穿刺による気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BFC87B484B7755F
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は右上下肢安全帯、右手ミトンを使用していたが、体動激しくベッド柵を乗り越えようとする状況のため、体幹抑制使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3086E1A60E627E83
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
輸液ポンプで点滴管理していた。閉塞アラームが鳴り、セットしなおし再開。4回繰り返した。4回目に他の看護師が確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H332D14264F40A72D
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師が回収時に注射を入れた際、静脈圧上昇。返血不能にて回路内の血液を破棄す。失血200cc。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3355DD9DDFAA6AD4
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は腰部脊柱管狭窄症の術後２日目の患者である。ＳＢドレーン留置しており、見守りで棟内歩行器歩行している。深夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C15DE8885EB68E0
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
バイタルサイン測定後、患者から管が抜けてしまったと報告を受ける。オムツ内を確認すると尿道カテーテルのカフが膨ら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CB05BB7C49915A6
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
深夜、患者よりナースコールあり、訪室するとカテーテルを抜いたと言う。日中刺入部の感染兆候あり、固定用の糸がはず...
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