事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A7B4BE2E8F050C0
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
習慣性顎関節脱臼している患者で、手術後顎固定している部位を触り危険行動あったため両手ミトンと左前腕に抑制帯を装...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10739231D77E2097
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
前立腺全摘術の外回り看護師として手術についた。術中、直介看護師から膿盆に入った前立腺(標本)を受けとり、生食を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3935002AB442E948
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
医師より、「ソセゴン1Aを生食50mlでいってください。」との指示があり、「ソセゴン15mg/1mlを生食50...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C65D10A18F7D516
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術清潔野に未滅菌物混入
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4117C4F515A2FAD5
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
病棟より、薬剤部当直者(薬剤師A)にインフューザーポンプ(以下、ポンプと略す。)の投与速度が速いとの連絡あり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H449E6D31D85ED07F
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
病棟より、薬剤部当直者(薬剤師A)にインフューザーポンプ(以下、ポンプと略す。)の投与速度が速いとの連絡あり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9109DB130C6A7361
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
エコーの部品とは知らず、何の部品か分からなかったが、確認することなく、針入れへ破棄した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98F4DD4ECC72E2B4
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
同病棟から8時30分手術室入室の患者が3名いた。(糖尿病内科2名、消化器内科1名)夜勤看護師は4名で、消化器内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB205133D6C433DB1
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術予約者からキャンセルの電話があったが、記録はなかった。手術前日に術前検査をしていないことに気付き、手術がキ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB3F813409FAC075B
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
乳腺摘出後組織を病理に提出するのを忘れていた。病理医師が切り出し室に置かれているのを発見した。