事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016911EEA5BBB9D8
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
血液透析の準備の際、前医での紹介状や記録がなかったため、グラフトのA側・V側を拍動で確認し、走行を反時計回転で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B4B29B61526B967
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
透析開始2時間目より頭痛訴え有。顔面発赤あり、発熱かと思い検温したところ、37.0℃と微熱であった。本人希望で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A8B8AC443F31813
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
血液透析開始時のシャント肢消毒をアルコールで行っていた。前院からの紹介状ではアルコール消毒を行っているという記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H964A86F3C01537B7
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
21時に導尿の指示があったが、ワークシート連絡事項に『8時間以上排尿なければ導尿』と記載されており、頻回に排尿...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3016080409F65E7
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入院時から排尿回数多く、頻尿が続いたため家族に確認すると1日3回導尿していたことがわかった。前回入院カルテには...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB205133D6C433DB1
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術予約者からキャンセルの電話があったが、記録はなかった。手術前日に術前検査をしていないことに気付き、手術がキ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD40FD9CF6DE61F06
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
小腸切除術のために全身麻酔と硬膜外麻酔の指示が出されていた。手術準備の段階で、情報伝達用紙に全身麻酔のみと誤転...