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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H005522F29FBA11D1
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
緊急手術症例の部屋の準備をしている途中で、他の患者の輸血の受け取りを依頼された。手術準備表と輸血伝票の患者姓名...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1171D7766ABC672A
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
深夜、医師よりRCC投与の指示を受け指示簿に記載してもらう。記載された指示にはRCC4単位を2時間で投与であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ADCEA593E779910
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
患者は左股関節全置換術施行後に帰室した。入院前に自己血採血しており、術中に自己血全血、OPE後に自己血MAPと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E48A5230C56DFE9
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
ＦＦＰ４単位の依頼があり、２単位を解凍出庫して残り２単位は使用時まで輸血部保管となった。１．初回輸血の患者であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41D78BCD4B026139
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
ＦＦＰ解凍方法間違い。虚血性心疾患患者、心室瘤切除術実施。翌日、ＦＦＰ実施前に解凍するが袋から取り出し、温水に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H447538450B1F8B9E
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
病棟の診療補助が患者AのRCC2単位を輸血部に受け取りに来ていた。輸血部の受付で診療補助が「BさんのRCC2単...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CEAACE9B02095F8
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
敗血性ショックの患者が入室し、ショック状態であったため補液・カテコラミン投与を行い状態を安定させ、緊急手術とな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H701B70A1450D2E11
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
輸血開始時にベッドサイドに血液型のラベルが表示されていなかった。腎臓癌にて化学療法中の患者。副作用で骨髄抑制の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H836F0D3D5DE54261
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
手術開始時に希釈式自己血800gを患者から採取した。その後、前立腺を摘出し、止血を確認し、以後の大出血の可能性...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H857B95991BD1DC07
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
腹腔鏡下左腎摘除術を予定の患者は、濃厚赤血球２単位を準備されていたが、術中輸血は実施されなかった。術後、医師Ａ...
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