事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019C5F292C98C090
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は薬を自己管理していたが、昼食後薬の内服確認に行くと薬袋の中の薬の数が合わないと報告あり。確認すると水曜日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H029DA08F11936B78
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は気管支ファイバー予定であった。医師から緊急でケイツーの入った点滴をするように指示が出ていたが気が付かず点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BF0D4208620AB6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ダブルチェックにて点滴を準備したが、ソリタT4とソリタT3を間違えており、一時間後そのまま患者へ側管をつなげた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0365F05DB5E13EBC
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与された献血アルブミネート4.4%100mLが使用期限が切れていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E662E55EB9AE8D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤投与中の患者。投与量を誤ってミキシングしてしまい、当直医・薬剤部に確認ののち、そのまま投与開始した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04932CAC45D4A79C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
疼痛があるためソセゴンを打ってほしいと希望あり。ソセゴンの使用は1日1回までとなっているためDr確認しボルタレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0568DC1ED4739CD1
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06627899B790E679
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方の中の「レンドルミンD錠0.25mg 2T/1日1回就寝前 14日分」が薬袋ごとなかったとの連絡が患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0668813D2020791C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
癌転移による疼痛をデュロテップパッチ2枚でコントロールをしていた。日勤より申し送られた際、「レスキュウとしてオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07ADEAA0F5ACAFF4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、オーダー画面で本日の点滴内容を確認し、日勤で施行する分を業務計画表に記入。朝分、抗生剤を入力したときに、夕...