事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
196件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01905290B706D830
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
管理当直夜勤中の死亡された患者の点滴処理を6時半頃行った。病棟ナースが清拭を行っていたので、モニターや点滴台(...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H025A59BF0961E200
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服を準備中、１日分内服が足りないことに気づく。残数チェック表で確認するが、残数と日付の確認ができておらず重複...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0413AB74ADF12D52
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
形成外科手術のため、外来で手の手術前洗浄の際、当院の滅菌製剤0.02％ハイアミン液を使用しようとしたが、開封さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H074E0801BA45E18E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食２０ｍｌ＋ソルダクトン１Ａ の所を生食２０ｍｌ＋ファモスタジン１Ａを間違えて病棟に払い出した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H089E903CB8759223
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１８時施行予定のラシックス20ｍｇ静注が、注射トレイの中にヘパフラッシュと一緒に入っていたため、気付かず施行し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H095C59C81272A632
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
虚血性大腸炎で緊急CFになった患者患者の点滴がなくなったので医師に報告。 医師より「入院時１本目のものをつない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09CFB0BB21D319FD
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時持参薬あり、一包化され園中には日付が印字してあり、内服は看護師管理をしていた。退院した当日の夜家族から電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A255534D2E2BBCB
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日分の薬を準備しようとしたところ、次回分の薬が入っている中に「当日朝、渡してください」と付箋が付いた薬袋を発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AA88050D19D0D03
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当患者は１４時に麻薬：デュロテップパッチの交換日であった。 当事者が朝の情報収集時看護ワークシートより当日分の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C297BE6C86A5F0C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤混注の際、５FU(250)３A+生食50ｍｌを５FU(250)３A+生食100ｍｌで調製。検薬時に気付...
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