事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
66件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D1A09128BCBA44
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟看護師から、一包化された薬剤で、バイアスピリン錠１００ｍｇの代わりにデパス錠０．５ｍｇが混入しているとの連...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0365F05DB5E13EBC
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与された献血アルブミネート４．４％１００ｍＬが使用期限が切れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B2C20BF07E855BE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者（１）の本日の受け持ち患者であった。左肘関節近くに末梢ラインが確保されていた。当日はパクリタキセル・カル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C01A82AE2CACE8B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方の錠剤分包品の監査で、アルダクトンＡ（２５）が１錠入っていなければならないところにディオバン（４０）が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H111CA70BA501BE70
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食２０mlを0.5A＋ヘパリン１V の指示であったが、生食20ml＋ヘパリン0.5A を溶解した。また速度は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H152E3A73846C7FBA
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
マグセント10ml/Hを設定したと認識していたが、1．0ｍｌ/Hで設定していた。12時間気が付かなかった。妊婦...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16B42C41383A7E62
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝当該病棟の定期処方鑑査（機械により分包された錠剤の中身があっているかの確認作業を含む）を行った。その後ワンド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H183B24C76F45DB55
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
FOY入りの点滴刺入部の痛みの訴えあり。発赤（＋）。1時間半前には観察した際には、異状なし。リンデロン軟膏塗布...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1965DA8B6A9CE2AE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後の患者に、利尿目的にてＤＯＡ（６００ｍｇ）２ｍｌ／ｈとシグマート４８ｍｇ＋５％ＴＺ：２４０ｍｌを１０ｍｌ／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B3AE8CD3B9DACE3
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジポンプで塩酸モルヒネ投与中。時間流量1.0ｍｌ/Hであったが、1.5ml/Hで投与。終了時間が早くて気...
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