事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
493件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004568FD17E52F8A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
口頭指示にてサクシゾン３００ｍｇを生食１００ｍｌに溶かして点滴と言われミキシングした。投与直前に医師に確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H010A3AE5EC88AB9A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2つの科の処方が院内・院外処方であった。ベナ錠の使用法を知らなかったので、すべて院外処方に合わせたら、院外薬局...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H019A2144A488336D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬の配薬後、ナースステーションでダブルチェックを他の看護師が行ったところ、朝食後薬を１種類配り忘れている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H019E6DE70EEA32C5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニンの内服を、１−０−０のところ、１−１−０でセットしていた。プレドニンの残量を確認したところ、１錠不足...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F25994E509AEBD
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18：00 ウロミテキサンを投与した。22：00 投与のため、準備しているとＷチェックしたスタッフに、計算間違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0252E7588A7D51E5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
加味帰脾湯が処方されていたが加味逍遥散を調剤し、監査者もそれに気付かず外来患者に渡した。患者が翌日気がつき連絡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H026EBCD3EC3F50C0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時に１５時交換予定の輸液である生理食塩水プラボトル光と指示簿を携帯し、患者のベッドサイドへいった。そして、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0314BC807B6CBB46
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管支鏡検査のため、オーダリングで硫酸アトロピン１AとアタラックスP１Aが指示されていた。カテ室でも患者に「目...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0318759897DD0985
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＡＢＧ当日の注射指示簿に「３時〜ミオコール止め」と記載があり、手術患者連絡票には「３時でヘパリンの持続投与中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H040287AB926544F7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ニトロール２ｍｌ/h 中止の指示があった。指示簿の確認がすぐにできなかったのと、医師からの連絡がなかったため、...
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