事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003942D4CFFDB1E8
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロキソニン、ムコスタの処方時、ムコスタではなくセルベックスを調剤していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004AB52C2B67F24A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
血圧に応じ、ミオコールの速度指示(収縮期血圧110−140mmHgをキープ、110mmgHg以下で1ml/h減...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007C4C8D91F41A44
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ホスミシンが毎食後に内服開始となるが患者が内服を拒否したため、内服の説明し納得するのに時間がかかる。医師より朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CCF8B071F3DF73
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食事の配薬の際、患者Aの内服薬(ガスモチン)を患者Bの薬と思い込み、患者Bのお膳の上に置いた。他のスタッフが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CF1719087D8039
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後のセロクエルが屯服に変更になっていた。処方箋には中止の指示が記載されていたが、2日後からの処方箋には中止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013F7FFF7DFEA61F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は術後6日目からHR140台/分までの頻脈あり、ヘルベッサー持続点滴開始となる。CTにて心嚢液貯留あり。ヘ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01ACB849E8301174
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
カテーテル検査後、自尿があったため、ソルデム6からソルデム3Aへ変更時、薬剤と指示書のみでダブルチェックをし、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C531FE581D77E0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法2日目の患者。持続点滴が入っていたが、23時30分過ぎに点滴確認に行くと、すでに滴下筒の下まで点滴が終...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0252E7588A7D51E5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
加味帰脾湯が処方されていたが加味逍遥散を調剤し、監査者もそれに気付かず外来患者に渡した。患者が翌日気がつき連絡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02571AB90EC149F4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
エスラックス50mgの空バイアルをリーダーが回収する際に、使用したか確認をせず渡してしまい、空バイアルは薬局へ...