事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
684件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H003060811B6E7AF0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２泊３日静脈瘤手術クリティカルパスで入院していた患者。入院３日目（術後１日目）のタイセゾリンを点滴せずに、患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01525D1021D573C4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術後２時間おきのバランスチェックをしており、メインを約100ml／hで投与していたが、滴下ミスで２時間の間5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H019A2144A488336D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬の配薬後、ナースステーションでダブルチェックを他の看護師が行ったところ、朝食後薬を１種類配り忘れている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H019C5F292C98C090
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は薬を自己管理していたが、昼食後薬の内服確認に行くと薬袋の中の薬の数が合わないと報告あり。確認すると水曜日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F5ABBED5AE8849
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
服薬自己管理している患者で、確認方法としては本人が薬袋を持参し看護師が確認した後、薬袋にサインをするという方法...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0298F140346D1394
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ａは、受け持ち看護師Ｂに採血を依頼した。Ｂ看護師はＣ看護師にトレーを渡し、トレイ内にラシックスが入ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A06C8AD11D90FF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高カロリー輸液中止指示が出た。指示簿への記載はされたが注射指示票への記載がされずに薬剤部へ提出され、翌日分がミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A14505C6981DE6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時の側管点滴（抗生剤）を投与するのを忘れていたところ、他の看護師により１９時に発見され、本来の時間よりも３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03020A515137B33D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
三活の向きが反対になっており、新しく更新するイノバンがいっていなかった。 医師がちょうど訪室しており、ダブル更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0318759897DD0985
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＡＢＧ当日の注射指示簿に「３時〜ミオコール止め」と記載があり、手術患者連絡票には「３時でヘパリンの持続投与中...
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