事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C1D6F72FEE7DDA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方から収縮期血圧100以上でカルデナリン内服開始と医師より指示を受けていた。夕方の検温時に内服薬を持っていき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E59B59CB03036A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン固定打ちを施行していた。食前の血糖に対しインスリン自己注射、その後自己判断で手持ちのノボラピッドを8...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0314BC807B6CBB46
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支鏡検査のため、オーダリングで硫酸アトロピン1AとアタラックスP1Aが指示されていた。カテ室でも患者に「目...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H039649EDE2542D8E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時10分から18時10分までネオーラル血中濃度測定を行っている患者が、検査がまだ終了していないのにも関わらず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H043C9EED4702723E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロックルートからネオアミュー200mlを4時間かけて投与予定であった。接続時、全開にしても滴下が遅かったため刺...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H045D717B8A6B77FB
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日2回、1回1錠内服のバナン錠100mgを1回2錠、朝・夕と過剰に内服してしまった。患者様は看護師から1日2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06C8D2730F50FE9F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複して投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A81324D4252E42
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕〜内服開始の抗癌剤(ゼローダ)を朝から内服させた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08DD0738C4F4D745
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗凝固剤中止指示を受けワーファリンを中止した。夜医師が指示録に「ワーファリン、プラビックス中止」と記載。自己管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0982E84F4529DD66
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ガバペンを1錠しか内服していないことが判明した。