事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C1D6F72FEE7DDA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方から収縮期血圧100以上でカルデナリン内服開始と医師より指示を受けていた。夕方の検温時に内服薬を持っていき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013DE99798C09D66
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝夕の2回グリセオールとセフマゾンを投与していることになっており、紙カルテ上にも記載されていた。しかし、オーダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A14505C6981DE6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時の側管点滴(抗生剤)を投与するのを忘れていたところ、他の看護師により19時に発見され、本来の時間よりも3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0365F05DB5E13EBC
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与された献血アルブミネート4.4%100mLが使用期限が切れていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0454871BDEDC373A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈栄養メインバッグにファモチジンが混注されていたが、回診でこの日で止め翌日からはアシノン内服の指示が出た...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C9DFA35E539011
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ガストロ注腸検査の予定であり、検査前処置として検査当日の起床時に座薬の使用が必要であったが、処置をしなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05C40CDFBC27060D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワークシートに内服の時間薬が2つあった.カルテ上で確認するとグルコバイとスターシスがありその2つだと思った.し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0668813D2020791C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
癌転移による疼痛をデュロテップパッチ2枚でコントロールをしていた。日勤より申し送られた際、「レスキュウとしてオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07D0F2A7561386E0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラキソベロンの服用指示があったが与薬を忘れた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08DD0738C4F4D745
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗凝固剤中止指示を受けワーファリンを中止した。夜医師が指示録に「ワーファリン、プラビックス中止」と記載。自己管...