事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
95件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22C91DB0EB7A1F32
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直医が持続注入ポンプで投与中のインシュリンの速度を2速から1速に変更し、変更したことを看護師に口頭で告げてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB42A94FE33047DC
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
尿培養検査の目的で、滅菌容器での中間尿採取の指示があったが、患者には一般尿の検査カップを渡した。患者は検体を採...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3BBA1399DB0C2CC
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
朝の検温中に他のチームの看護師からＰＨＳよりコールがあり、日常生活自立度がＣ２の患者が、自らベッド柵を下げて床...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88848BDB737568CE
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
心電図検査後、肺活量検査があったが忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFDEAE86A44C625FB
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
主治医が血液ガスと血液培養用にシリンジで採血をしたが、血液ガスの容器に移すのを忘れ、検体を誤って捨ててしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1912FC91CC6DE3CE
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
患者フォルダー間違え
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B3E9B8C8B80E740
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
糖尿病の既往のある患者の手術日、「出棟前、夕食前」に血糖測定の指示があったが確認不足により測定しないまま手術が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8DF6B41089D879EE
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
上部消化管内視鏡検査を予約したところ、予約画面上午後オンコールで予約となったため、昼食は中止したが、朝食は中止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0DA88FB777222A4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬看護師管理（B管理）であり、タンボコール錠８時間毎に内服している患者。６時、１４時、２１時の内服間隔にな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE6CB38AD92BD2D9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昨日よりグルファスト、セイブルが昼夕食前に内服開始になった内服薬管理の患者。情報をとる際に、毎食前だと思い込み...
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