事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0314BC807B6CBB46
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支鏡検査のため、オーダリングで硫酸アトロピン1AとアタラックスP1Aが指示されていた。カテ室でも患者に「目...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD37BE18FA292B848
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
カテーテル検査中、Spo2が低下し、緊急検査を実施。検体に添付するラベルの患者名が違う患者であることに気づかず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C7E932B419019DA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性心筋梗塞、ショック状態の患者に対し、PCIを施行。血圧40−60台と低く、救急よりイノバンシリンジを使用し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD333F08887A6744D
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血管撮影室の徐細動機のマルチファンクションケーブルが、テストコネクタに挿したままになっており、パドルに接続され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB94B59A21E42D1B7
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
アンギオ室の薬品の日切れ・期限が近いものが多数あった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF5A2DF05AFAD937B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
PCI(経皮的冠動脈インターベンション)術前に情報収集した時には、指示はまだ入力されておらず、第一選択のイオパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB6ACD727D99AEB95
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
下肢アンギオ治療後、後片付けの際順番を間違えた為、圧ラインのチューブから出血してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8101D924DF7F93E
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
アンギオ室の薬品の日切れ・期限が近いものが多数あった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41A688F438B585D3
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血管撮影室の徐細動機のマルチファンクションケーブルが、テストコネクタに挿したままになっており、パドルに接続され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4E62F5B631C28D8
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝、緊急心臓カテーテル治療が終了し、ICUに患者様を移送しようとした際、移動用除細動器の心電図モニタを装着し装...