事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
67件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/7
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A657A8D77330BA9
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インファントウォーマーにて処置開始 入院処置開始後、ヘッドボックス使用し酸素10l流すも、SPO2=96→85...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB69F9655F83060ED
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は痙攣発作が見られることがあり、不穏時にトリクロリール内服の指示が出ていた。日勤帯の勤務始めに眼球上転見ら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88CF67CC506F7164
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩカテーテルの輸液の指示に入るべきヘパリンが入っていないことに気付かず、ヘパリンの入っていない輸液を長時間（...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2223209D7CC29B87
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＳｉＰＡＰ使用中で非侵襲モードを使用していた患者。検査出棟のため、人工呼吸器と加温加湿器の電源を切った。帰室後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32E9A5520CD3D4AA
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
医師の調乳指示が４０ｍｌ／回であるが、指示を見落とし３０ｍｌ／回しか児に与えなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA60716D7556AFFBC
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は睡眠時に呼吸器を使用していた。朝４時半、児が目覚めぐずりだしたので呼吸器を止め人工鼻に交換した。５時半前後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9BEAC3C01E590E83
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新しい入院に備え、２台のクベースの位置を移動させようとした。移動させるために１台目のクベースの電源を切った。複...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA628D56C3417BDBF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴（Ａライン 生食25ml+ヘパリン0.05ni）のＷチェックを行い施行したが、内容が違っていた。（生食では...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB02E67459F073BF2
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
三尖弁閉鎖不全症・大動脈閉鎖不全症の患児。心不全予防の為、利尿剤内服中であった。１日３回の８時間毎に内服してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E634F8D6052B427
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師が保育器に固定している酸素流量計が開いているのを発見した。吹流しになった状態で保育器に投与されていた。
▲
page
top