事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF5E1E1B05372B94
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
入室時、術前の抗生剤(フルマリンキット)を投与後、3時間経過したため、次の抗生剤追加投与を行おうとして誤ってセ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8057E586B15B376A
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
全麻(気管内挿管)によるTULの手術(3回目)で術前検査に関して前回のままでOKと手術室看護師に申し送りあり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H606C7DC982776BEF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術前の薬品を準備する際に、注射ワゴンの上に置いたフェンタニルの箱を床に落とし1A破損した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005522F29FBA11D1
報告年:2010
事例の概要:輸血
事例の内容
緊急手術症例の部屋の準備をしている途中で、他の患者の輸血の受け取りを依頼された。手術準備表と輸血伝票の患者姓名...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H098045C6E41F80A5
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術終了後術野から吸引チューブを除去する際、創部に挿入したドレーンに絡まっていたことに気付かず引っ張ったらドレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F769CC0B29F93C0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔導入の際にバッキングして発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCFEF72B8DFCAD47E
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術開始前、麻酔科研修医が右)橈骨動脈より動脈ラインを確保しようと穿刺するも確保出来なかった。圧迫止血の依頼が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBF81711A14FFA400
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
噴門側胃切除術の器械出し介助についていた。剥離途中に執刀医にハーモニックを手渡したが、受け取っておらず、床に落...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BD6C18E0924074B
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
装置が作動しなかった。点検をしていたところ、コードを持っていた看護師の右手が本体の出力ダイアルに接触し熱さを感...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD1C9D984B0A23D87
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
外来診察中のA医師へ出棟準備の電話をしていいか電話にて確認。「13時頃だよね。大丈夫。患者さんが入室したら電話...