事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8165B564C4864941
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
訪室時、患者よりトイレに行ってきたと報告を受ける。リハビリパンツを下ろして確認するとカテーテルが抜けていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC8C0065F19904FC8
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後3日目の患者。手術後より落ち着きのない行動見られていたため、離床センサー装着中であった。観察も頻回に実施し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98FD8FB55AE18403
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
食事量によって短時間作用型インスリンの投与量が決められていた。その指示は、前日の準夜帯に新しいものに変更されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3086E1A60E627E83
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
輸液ポンプで点滴管理していた。閉塞アラームが鳴り、セットしなおし再開。4回繰り返した。4回目に他の看護師が確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A6FC34716CC2144
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前薬の抗糖尿病薬を準夜勤務者が準備し、与薬すると思い込んで準備をしなかったため、与薬忘れした。患者は痴呆・...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9E3C6AF4ABD4DCD6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
妊娠高血圧にてアルドメットを内服中、血圧上昇あり、ラシックス錠とアダラート錠が追加。患者はこれまでの降圧剤が変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEE88BFCC4C0F4AD2
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ステロイドパルス療法3クール終了。4クール目の予定であったが、当日のMRI検査の結果で開始する予定であった。M...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D07699007ECB4F8
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
2回/週で毎食前・眠前の血糖測定のある患者。深夜帯で血糖測定者の一覧表に朝食前の測定者のチェックを入れた。検温...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0588BA9A35995B93
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
絶飲食中にて24時間の点滴を施行中の患者。当日から指示切れにて、主治医に指示を受ける。点滴を更新し、実施サイン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3958CFC000EEC2B2
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
フィルター付き輸液セットの側管からイントラリポスを投与。フィルターが詰まった。輸液セット交換で対応。