事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EB2233B3F84754F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴内にペンタジン０．５A加薬指示であったが、1A加薬した。直後に当事者が気が付き未然防止
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H941399E6A5AF92F9
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
救急外来で患者が急変。出血性ショックの病態で緊急輸血が必要と判断された。すでに血型は提出済みであり、G1輸血で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC707EF695D5951E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オイグルコン１．２５ｍｇを内服の指示であったが、他の看護師より、患者の持参薬は２．５ｍｇといわれ半錠を内服させ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED3A88977219AD61
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
総合診療科の医師が塩酸バンコマイシン（1バイアル0．5グラム）の投与量を、翌日から1日2回投与の1回量を１グラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004568FD17E52F8A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
口頭指示にてサクシゾン３００ｍｇを生食１００ｍｌに溶かして点滴と言われミキシングした。投与直前に医師に確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H373C5BC3F3D21A7F
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
採尿ある事をダブルチェックする。朝、採尿を後で取ろうと尿量を確認した。他の看護師が蓄尿瓶を片付けた。看護師同士...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA88A8214B7FC2033
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
総合診療科のスケール指示でインシュリン注射をしていた患者が、日勤帯に脳外科のインシュリンスケールに変更の指示が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0901086B2753C0DC
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３A２００ｍｌ＋レペタン１Aが１６ｍｌ／Hで静注されていた。終了後、ソルデム３A２００ｍｌ＋レペタン２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD67C8D90FAEF2AE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７：３０に消化器内科外来から看護助手が救急医療センターに袋に入った予約注射を持ってきた。 当日時間内に来院さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A7A001AE025CF4B
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
始業時点検時にシリンジポンプが正しくセットされていないのを発見。シリンジポンプのスリットにシリンジの外筒がはま...
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